肝胆外科

主讲医师：张医师

内容：肝内胆管结石

病因病理  肝内胆管结石又称肝胆管结石，是我国常见而难治的胆道疾病。肝内胆管结石（hepatlithiasis）病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁停滞、胆管解剖变异、营养不良等有关。结石绝大多数为含有细菌的棕色胆色素结石，常呈肝段、肝叶分布，但也多有肝段、肝叶结石，多见于肝左外叶及右后叶，与此两肝叶的肝管与肝总管汇合的解剖关系致胆汁引流不畅有关。肝内胆管结石易进入胆总管并发肝外胆管结石。其病理改变有：1肝胆管梗阻：可由结石的阻塞或反复胆管感染引起的言行狭窄造成，阻塞锦缎的胆管扩张、充满结石，长时间的梗阻导致梗阻以上的肝段或肝叶纤维化和萎缩，图大面积的胆管梗阻最终引起胆汁性肝硬化及门静脉高压症。2肝内胆管炎：结石导致胆汁引流不畅，容易引起胆管内感染，反复感染加重胆管的炎症狭窄；急性感染可发生化脓性胆管炎、肝脓肿、全身脓毒症、胆道出血。3肝胆管癌：肝胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激，可能发生癌变。

临床表现  可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。绝大多数病人以急性胆管炎就诊，主要表现为寒战高热和腹痛，除合并肝外胆管结石或双侧肝胆管结石外、局限于某肝段、肝叶的可无黄疸。严重者出现急性梗阻性化脓性胆管炎、全身脓毒症或感染性休克。反复胆管炎可导致多发性的肝脓肿，如形成较大的脓肿可穿破膈肌和肺形成胆管支气管瘘，刻出胆砂或胆汁样痰；长期更正甚至导致肝硬化，表现为黄疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝功能衰竭。如腹痛为持续性，进行性销售，感染难以控制，腹部出现肿物或腹壁瘘管留出粘液样液，应考虑肝胆管癌的肯呢过。体格检查可能仅可触及肿大或不对称肝，赶去有压痛和叩击痛。有其他并发症则出现相应的体征。

实验室检查  急性胆管炎时白细胞升高、分类中性粒细胞增高并左移，肝功能酶学检查异常，糖链抗原（CA19-9）或CEA明显升高应高度怀疑癌变。

诊断  对反复腹痛、寒战高热者应进行影像学检查。B超检查可显示肝内胆管结石及部位，根据肝胆管扩张部位可判断狭窄的位置，但需要与肝内钙化灶鉴别，后者常无合并相应的胆管扩张。PTC、ERCP、MRCP均能直接观察胆管树，可观察到胆管内结石负影、胆管狭窄及近端胆管扩张，或胆管树显示不全、某部分胆管不显影、左右胆管影呈不对称等。CT或MR对肝硬化和癌变这有重要诊断价值。

治疗  主要采用手术治疗，原则为尽可能取净结石、解除胆管狭窄及梗阻、去除结石部位和感染病灶、恢复和建立畅通的胆汁引流、防治结石的复发。手术方法包括：

1. 胆管切开取石

2. 胆肠吻合术

3. 肝切除术

4. 术中的辅助措施

5. 残留结石的处理