血液科

造血干细胞移植的护理

　　造血干细胞移植已成为治疗血液恶性肿瘤的有效方法之一。移植过程中病人机体免疫力非常低下，必须在层流病房内进行。即给病人一个高度洁净的环境，对病人实施全环境的保护隔离，以助其移植成功，达到治愈疾病的目的。

　　⑴层流病房的设置及维持：层流病房共分五区，一区属半清洁区，二区为清洁区，三区为初步洁净区，四区为千级层流洁净区，五区为百级层流洁净区，为病人移植时居住的病室。对这些单元在彻底清洁后用甲醛溶液40ml/m3和高锰酸钾30g/m3混合熏蒸，密闭24小时后启动室内层流设备通风。直到无刺激性气味时即可使病人进入。移植期间，每天用0.1%过氧乙酸或1∶2000洗必泰酒精擦洗室内表面及紫外线照射20分钟各二次。所进物品均要经高压消毒或照射处理后方可带入。

　　⑵入室前后护理：

　　①入室前护理病人入层流室前需修剪指(趾)甲、理发、备皮及肠道准备，临入室前用1∶2000氯己定药浴30分钟后，穿无菌衣裤，戴无菌口罩、帽子，穿消毒拖鞋进入层流室。

　　②入室后护理骨髓移植病人多需要大剂量化疗和致死量放疗，周围白血病细胞急剧下降，一般情况差，此时对病人的消毒隔离尤为重要，一切操作都要严格执行无菌操作，除继续服用肠道净化药品外，还应增强对其皮肤、口腔、眼、鼻、耳、肛门等处的护理。具体措施如下：病人日常用品及治疗用品每日高压消毒1次；每日用利福平和环丙沙星眼药水交替滴眼4次；1：2000的氯己定对咽、鼻及外耳道喷雾4次；每日早晚及进食后用1：2000氯己定和5%的碳酸氢钠交替漱口；出现口腔溃疡时，每次口腔护理后，用1%碘甘油或制霉菌素交替涂抹溃疡处；每次大便后及睡前用1：2000氯己定坐浴，用氯己定栓剂1枚塞入肛门，以防肛周感染；注意皮肤清洁，每晚用1：2000氯己定擦浴，擦浴时注意保暖，洗手洗脸均用1：2000氯己定；病人日常用物如水杯、毛巾、盆以及治疗用品均每日高压消毒1次，病人衣物、床上用品每周更换2次；病人一切治疗应严格无菌操作：肌内、皮下注射用0.5%碘伏消毒3遍，静脉注射除用0.5%碘伏消毒3遍后，还要用75%乙醇纱布覆盖进针处5分钟方可注射。

　　⑶大静脉插管的护理：移植的病人需输注超剂量化疗药物、大量液体、血液制品及其它药物。所以，大静脉插管输液为最佳途径，常选用锁骨下静脉穿刺。每日插管处消毒和更换敷料一次，检查导管是否通畅，避免打折、扭曲。防止脱管和堵管。防止堵管可用肝素生理盐水溶液(肝素10U/ml)冲洗导管。一旦发生脱管，切忌将脱出部分再次插入。

　　⑷移植手术后并发症的预防及护理：造血干细胞移植病人易发生并发症，因此对并发症的预防极其重要。监测生命体征、神志、瞳孔每日4次，测体重每日1次，测血常规、尿常规、生化全套每日1次；有变化时随时监测；注意观察各种药物反应。

　　①出血的防护：严密观察病人有无剧烈头痛、视力模糊、喷射性呕吐等颅内出血征象；注意观察病人皮肤、粘膜有无出血点及瘀斑；观察尿液、粪便颜色及量，有无消化道及泌尿道等脏器出血，及时留标本送检；皮下、肌内注射延长按压针眼时间；输注血小板。

　　②密切观察心肺功能的变化：超大剂量化疗，患者处于严重免疫抑制状态，易并发呼吸道感染，大剂量化疗药物还可致心肌损伤。观察病人有无出现呼吸浅快、呼吸困难、胸闷、咳嗽等及肺炎或肺毒性反应，必要时给予吸氧。观察患者心率及节律的变化，常规心电监护。在对患者的护理中因注意了控制输液速度，预防性给予ATP、辅酶A、维生素C等药物。

　　③肾脏毒性及出血性膀胱炎的预防：强化疗药物使瘤细胞崩解，使尿酸盐结晶沉积于肾小球，导致尿闭。使用大量环磷酸酰胺，可引起出血性膀胱炎。在护理中注意观察尿的颜色及量的变化，鼓励患者大量饮水，静脉匀速补充大量液体，及时使用利尿剂，督促患者每小时排尿1次，并给予5%碳酸氢钠碱化尿液，使用美斯钠保护泌尿系上皮组织，保持24小时尿量在3500～5000ml以上，随时测定尿pH值。

　　④移植物抗宿主病(CVDH)：可分为急性和慢性两种。急性一般在移植后100天或3个月以内发生。慢性在移植后100天或3个月以后发生。主要临床表现为皮肤红疹、斑丘疹，甚至剥脱性皮炎、黄疸、肝功能异常以及腹痛、腹泻等。这时要严格记录出入量。加强口腔、肛门处护理。便具严格消毒，合理安排补液，每周查肝、肾功能2次。在应用环胞霉素A治疗中注意观察尿量和神经系统症状。