血液科

英国伦敦帝国理工学院血液科Jane F Apperley教授对慢性粒细胞白血病诊疗进展进行了综述，并于2014年12月4日发表于《柳叶刀》杂志上。其全文如下：

摘要

不到十年时间，慢性粒细胞白血病（CML）已从致死性疾病转变为仅靠终身口服药物即可达正常寿命的疾病。通过深入理解分子发病机制并决定研发靶向及选择性药物使这一转变成为可能。

本次研讨会总结了CML的病理生理、诊断标准、疾病监测、治疗方案选择、并发症，以及预后、治愈的可能性。

慢粒的机制不断引导我们去探求白血病发病机制，不仅带来了治疗其他恶性疾病的希望，还显著加快这些研究从基础进入临床试验的步伐。

流行病学特点

CML流行病学显示年发病率为1/100000，男性略高于女性，占西半球国家新诊断白血病的15%。在酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）靶向治疗之前，中位生存期为5-7年。

TKIs显著改善预后。目前预测表明，美国CML患者将从2010年的70000例增长至2020年的112000例，于2050年稳定于181000例。

发病机制

CML是一种克隆造血干细胞疾病，其特征为9号染色体（ch9）和22号染色体（ch22）长臂易位。t（9；22）由来自ch9上的致癌基因v-ABL与ch22上的管家基因BCR形成融合基因BCR-ABL1，融合基因经转录、翻译形成Bcr-Abl1蛋白。ch22断点接近（5kb）促进了融合基因的鉴定，即断点富集区（BCR）。

BCR排序显示有五个外显子（b1–b5），最常见的断点是在b2和b3之间或b3或b4之间。ch9的ABL1基因的断点分布区域较广，通常会导致第二个ABL1外显子的上游融合，b1–b5外显子在更广泛基因外显子12-16中显示，称为BCR，而b2a2和b3a2变成了e13a2和e14a2。

Abl1编码非受体酪氨酸激酶，此激酶经底物磷酸化后影响细胞的重要活性，如增强增殖能力、基质粘附力减弱、抗凋亡能力。因失去对融合基因产物的上游控制元素，Bcr-Abl1可自身磷酸化，而且不受控制的向下游蛋白发送信号，激活这些效应器通路。

BCR-ABL1融合基因存在于所有CML患者中，提示独特诊断生物学标志，疗效监测，以及可通过靶向药物治疗。TKIs阻碍了ATP与Abl1酪氨酸激酶的口袋结合，抑制磷酸化，导致细胞死亡。

诊断要点

CML分三期：大多数患者处于慢性期，若无有效医疗干预将进展为不稳定的加速期，最终转变为急性白血病样疾病或急变期。CML最有价值的诊断依据是证实来源于干细胞，表现为急变期出现幼稚淋巴细胞（25%）和原始粒细胞（50%）亚型，其中25%显示双亚型或未分化表型。

通常，慢性期可出现白细胞计数升高、脾大等，DNA原位杂交技术(FISH)检测BCR-ABL1融合基因，未能检测出t（9；22）患者，可通过FISH或逆转录PCR（RT-PCR）或两种方法同时检测。这一基因检测不仅可明确诊断，同时助于疾病分期和预后评分。

加速期和急变期很大程度依赖于外周血和骨髓中原始细胞百分比。现今大部分多采用欧洲血液病学会分期进行TKI研究。慢性期，评分系统选用年龄和脾脏体积，预测生存期。EUTOS评分标准用于评价应用TKIs的患者中，其简单、意义大。

选择治疗方案

20世纪70年代前治疗CML药物先后为砷剂混合物、马法兰、羟基脲，马法兰和羟基脲可改善血象和缓解症状，但不能延迟疾病进展，患者的中位生存期为4-5年。细胞遗传学显示CML患者Ph染色体100%阳性。

70年代之后，出现干扰素-α和异基因造血干细胞移植两种不同治疗方案，不仅可达到Ph染色体阴性，还在一定程度上延长了患者的生存期。扰素-α可诱导一部分Ph染色体阴性，完全细胞遗传学缓解达10-15%。

临床随机试验进行马法兰、羟基脲或两者联合与干扰素-α比较，结果显示干扰素-α可延长中位预期寿命6-7年。但由于干扰素-α需皮下注射及其副作用，影响患者生活质量，限制了很多人长期使用。加用皮下阿糖胞苷可增加一部分患者的细胞学完全缓解率。

一项研究表明，两药联合可较单用干扰素-α有一定的生存优势，但同时也增加了毒副作用。虽然对干扰素-α知之甚少，但它部分上反映了疾病与一定程度免疫调节相关。

异基因造血干细胞移植需有与患者HLA相匹配的同胞兄弟、姐妹以及志愿者的供髓者所输入的异体骨髓。经全身照射和马法兰预处理后，随后输注捐赠者干细胞，可诱导大多数患者细胞遗传学完全缓解。

异基因造血干细胞可延长生存期，甚至治愈，尤其在患者慢性期进行移植。不幸的是，移植相关的死亡率限制了较为年轻患者和完全HLA匹配的供者。

虽在输注前进行了去除T细胞，可降低同种免疫介导的移植物抗宿主病的发生率和严重程度，但增加复发风险，这是长期以来怀疑的移植物抗白血病效应的直接证据。

从供体中不断提取少许T细胞输入患者体内可恢复持久缓解。持续输入累积剂量的供者淋巴细胞很大程度上避免移植物抗宿主病。移植后复发通过细胞遗传学和RT-PCR分析进行监测。

移植诱导之后的治愈不仅需高剂量放化疗，还需持续监测、通过源于供者的免疫系统摧毁残余白血病细胞。

至90年代，异基因造血干细胞移植作为CML慢性期和早期加速期合格患者的一线治疗方案。自从TKIs问世后，异基因造血干细胞移植成为了二线、三线、甚至四线治疗方案。最近的分子监测数据表明，患者早期TKIs无效，很可能需进行异基因造血干细胞移植。

1996年，Druker及其同事第一次报道了CML细胞系高选择性2-苯胺嘧啶Abl1 TKI对CML细胞系影响的相关数据，称为信号转导抑制剂571（STI571），即现在所熟知的伊马替尼，不仅可控制白细胞数量和恢复慢性期，还可诱导大部分患者细胞遗传学的缓解。

2期临床实验研究表明早期应用干扰素-α治疗失败后，应用伊马替尼可显示较高完全细胞学缓解率。随着伊马替尼的快速发展，现已出现二代药物（达沙替尼、尼罗替尼、伯舒替尼），三代药物（帕纳替尼）。

TKIs经长期口服逐渐累积，达最大有效作用，随时间延长肿瘤负荷减轻，同时也需按时进行疾病监测。

治疗有效定义及疗效监测

治疗的第一目标是血液学的完全缓解，第二目标是Ph染色体转阴或完全细胞学缓解。传统的细胞遗传学检查细胞需处于有丝分裂期、技术水平要求高、敏感性低。

FISH敏感度高（0.1%），可用于检测细胞核分裂间期和分裂中期的细胞。RT-PCR（RQ-PCR）定量可准确测定白血病残余病灶，敏感性达0.001%-0.01%。

现今的PQ-PCR通过特异性引物检测BCR-ABL1转录子，再与对照基因的转录子数量（典型的BCR，ABL1，GUSB）比较，计算BCR-ABL1转录子所占比例，乘以100，得到的10%，1%，0.1%，0.01%，0.001%对应肿瘤负荷减少1个，2个，3个，4个和5个对数级。

现PQ-PCR已用于监测TKIs的疗效。2006年，慢性粒细胞白血病专家聚集于欧洲白血病网制定疾病治疗的建议。他们建议细胞遗传学及PQ-PCR均应作为监测手段，治疗的目标应为：3个月达完全血液学缓解，18个月达完全细胞遗传学缓解。

至2009年，最终更新定义最佳疗效者应为3个月达完全血液学缓解，12个月达完全细胞遗传学缓解（相当于肿瘤细胞负荷减少2个对数级），18个月肿瘤负荷达3个对数级减少（主要的分子生物学缓解PQ-PCR<0.1%或称MR³）。并于2013年修订为指南。

TKIs治疗有效定义与疗效监测

IRIS试验研究中位随访时间18个月，患者随机接受伊马替尼和干扰素-α/阿糖胞苷，分别的细胞遗传学缓解率为76%和15%，预计的12个月MR3分别为40%和2%。

伊马替尼获益明显，89%随机分配干扰素-α/阿糖胞苷的患者终止初始治疗，或转而服用伊马替尼，或改用其他药物。

8年随访提示伊马替尼组的无事件生存和免进展率分别为81%和92%。因服用伊马替尼的生存期长，将生存作为实验终点变得不切实际，将来的试验研究将终点定为细胞遗传学完全缓解和MR³。

IRIS试验研究表明患者达MR3后， 12个月内进展的可能性极小，但直至目前，还难以显示获MR³患者与获得细胞遗传学缓解但未达MR³的患者总生存优势。

近期研究表明，治疗3个月时PQ-PCR转录水平低于10%可预示获得细胞遗传学缓解、总体生存及无进展生存。

伊马替尼迅速成为初治CML患者的治疗选择。进一步的研究表明，5年时仍在服用伊马替尼的患者占60%。停药的主要原因是无效（原发耐药）、失去了早期获得的反应（获得性耐药）和/或难以耐受。

几种原发和获得性耐药机制，证实是BCR-ABL1基因扩增，超表达多重耐药性基因P-糖蛋白（MDR1）和药物转运体OCT1活性低，以上原因不一定相互排斥。最频发的机制可能是Abl1基因区点突变，导致TKI结合减少。

在服用伊马替尼11名复发终末期患者中，6名患者发现Abl1基因第944位胞嘧啶突变为胸腺嘧啶，导致315位的氨基酸改变（T315I），现今已发现超过90个核苷酸置换、其中15个氨基酸置换导致临床发现的超过85%的突变。

这些基因突变所致的功能改变还不清楚，特别是否可引起疾病进展还是因为疾病进展相关的基因不稳定性而产生。这种突变并非由TKI暴露所引起，但是通过治疗而被筛选下来的白血病细胞比例增加，最终如药物耐药的表现，通过直接测序可轻易检测。

CML慢性期检测突变意义很小，同样在治疗反应良好（MR³或细胞遗传学缓解）的患者中监测的意义也不大。相反，在获得性耐药或疾病进展检测突变基因是必需的，可指导后续治疗。

二代TKIs

对伊马替尼的耐药导致二代TKIs药物的开发。达沙替尼是一种口服的Src-ABL1激酶抑制剂。临床1期试验，达沙替尼用于84名伊马替尼无效的患者（140mg/日），其中处于慢性期和加速期有35%患者达完全细胞遗传学缓解，急变期暂时性血液学和细胞遗传学的缓解。有无突变对疗效影响不大，但对T315I突变患者无效。

一项纳入387名患者的2期临床试验研究显示，15个月时，在对伊马替尼耐药或不耐受的慢性期患者中，完全细胞学缓解分别为40%和75%。接下来的随机2期临床试验比较达沙替尼的剂量，显示100mg/日疗效相当但副作用小，故用作推荐剂量。

5年的随访肯定了完全细胞学缓解和MR3一旦获得便能持续。在伊马替尼耐药和不耐受的患者中总体生存分别达78%和82%。但值得关注的是只有30-35%的患者在5年时仍在使用达沙替尼，大部分需要二线治疗的患者将需要进一步的治疗改变。
 

尼罗替尼也是一种口服的Src-ABL1激酶抑制剂，基于伊马替尼BCR-ABL复合物晶体结构的认识，研发的一种针对BCR-ABL耐药的新型TKIs，是一种高亲和力的以氨基嘧啶为基础的ATP竞争性抑制剂，能够选择性抑制BCR-ABL自磷酸化，需每日服用两次，有食物的限制，因为在伴随大量脂肪摄入时生物利用度明显增加。

1期临床试验显示对伊马替尼耐药的慢性期患者服用尼罗替尼有35%达细胞遗传学缓解。2期临床试验研究321名伊马替尼耐药或者不能耐受的CML患者，结果显示处于慢性期患者中45%达完全缓解，4年总生存为78%，4年无进展生存57%。只有31%的患者4年仍在服用尼罗替尼。

泊沙替尼也是口服Src-ABL1激酶抑制剂，临床试验显示，曾服用以上TKIs失败患者服用泊沙替尼24%达完全缓解，估测2年无进展生存73%，总体生存83%。

286名服用伊马替尼耐药或不能耐受患者，服用泊沙替尼47%达完全缓解。到第3年，40%的患者仍在服用泊沙替尼，伊马替尼耐药者2年总生存率为88%，不能耐受者2年总生存率98%。

对于伊马替尼治疗失败的患者，以上三种二代TKIs均有效，亦有40%的患者可能获得持续的细胞遗传学缓解。目前最有力的预测完全细胞遗传学缓解的方法是在用药3个月时检测RQ-PCR水平是否低于10%。

这一发现对临床有用，因为对TKI无效的患者应尽早行异基因造血干细胞移植，而不是冒着疾病进展的风险继续TKI治疗或变换TIKs的种类。

如何选择二代TKIs作为2线治疗

以上三种药物疗效相似，选择标准有二。第一，部分突变对特定TKIs有效。如对伊马替尼耐药的F317L/V/I/C和G252H突变对达沙替尼相对敏感，而T253H，E255K/V和F317L/V/I/C突变对尼罗替尼不敏感。在对达沙替尼耐药或复发患者中检测到的V299L突变对尼罗替尼敏感。

第二，需考虑药物毒副作用。先前存在的并发症是在选择接下来药物治疗时的重要考虑因素。选择药物还要平衡其副作用与疾病进展的利弊。

三代TKIs

帕纳替尼作为第三代TKIs，因仅其对T3151突变基因的患者有效。1期临床试验显示对反复治疗的患者有63%达完全细胞遗传学缓解。

2期临床试验纳入疾病各阶段的患者，并分为T3151突变组和非突变组，虽然大部分患者以前接受2种或以上TKIs，在慢性期的患者中完全缓解率为46%，且在年轻患者中有效率更高，因其从诊断到服用帕纳替尼的时间短，且既往接受的TKIs治疗少。

2期临床试验发现动脉血栓事件发生率高，故将帕纳替尼作为一线药物前还需进一步了解其相关毒副作用。

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